정부가 저수가 구조 퇴출 및 수가 불균형 개선을 위해 '고난도 중증 소아 수술 연령 가산 행위 확대' 등 올해 상반기까지 1000여개의 수가 인상을 추진한다. 

보건복지부(장관 조규홍)는 지난 27일 오후 2시 ‘제6차 건강보험정책심의위원회’(위원장 박민수 제2차관, 이하 건정심)에서 심의·의결한 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)’ 2025년 시행계획(안)을 공개했다.

정부는 △필수의료 공급 및 정당한 보상 △의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 △건강보험의 재정적 지속가능성 제고 △안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 제2차 국민건강보험 종합계획 4대 추진 방향에 대해 ‘필수‧지역의료 강화 및 지속 가능한 건강보험 체계 구축’을 위한 75개 세부 과제를 지속적으로 추진하는 내용을 담았다.

‘필수의료 공급 및 정당한 보상’에서는 △저수가 구조 퇴출 및 전체 건강보험 수가 불균형 개선 △중증소아 수술 연령가산 등 고난도 의료행위 보상 강화 △공공정책 수가(분만인프라 유지를 위한 수가 등) 지원 지속 △대안적 지불제도 시범사업의 성과 평가 및 운영 지속 등을 추진한다. 

수가 불균형 개선을 위해서는 올해 상반기까지 1000여개 수술·처치·마취 수가 등을 우선 집중 인상한다는 방침이다. 특히 소아․응급 등 난도가 높고 자원 소모가 많은 분야를 집중 인상한다.

예시로 올해 4월부터 경피적 동맥관개존폐쇄술, 외이재건술, 악성골종양 수술 등 소아 고난도 수술 가산 확대, 광범위자궁경부절제술 수가 신설 등의 수가를 인상한다고 제시했다. 

또한 △환산지수-상대가치점수를 연계한 수가 결정 구조 확립 △표준화된 원가산정 지침 마련 및 패널병원 확대 등 비용조사 기반도 강화한다.

‘대안적 지불제도 시범사업’의 경우 진료량이 아닌 의료의 질․성과 달성에 따라 차등 보상하는 것으로, 현재 △어린이 공공전문진료센터 사후보상 △심뇌혈관 협력 네트워크․중중진료체계 강화 △응급의료·모자의료·지역의료 시범사업 모형 마련 등을 추진하고 있다. 

‘의료격차 해소 및 건강한 삶 보장’에서는 △끊김없는 의료․요양․돌봄 제공을 위한 지역의료기관 역량 강화 △의료․돌봄 통합지원 확대 △복합·만성질환 예방을 위한 일상적 건강관리 유도 △정신건강, 여성 및 소아, 생애말기 의료 등 지원 강화 △의료사각지대 해소를 위한 의료안전망 내실화 지속 등을 추진한다.

지역완결적 필수의료체계 구축을 위해 지역거점 국립대병원과 지역 종합병원 등에 교원인건비(260억원) 및 시설․장비(815억원)를 지원하며, 기타 필요한 자금을 저리로 융자(1200억원)해 역량을 강화하겠다는 계획이다. 

△회복기 의료기관 체계 확대 △고령화 사회 대비 만성기 의료·요양 지원체계 강화 △중증․희귀질환 치료제 급여 확대(신규 20건, 급여범위 확대 10건 예상) 등의 내용도 포함됐다. 

‘건강보험의 재정적 지속가능성 제고’에서는 적정 병상, 일정 품질 이상의 의료장비 설치‧운영 등 의료공급 관리와 적정한 의료이용 유도 등 수요관리를 통해 건강보험이 지속가능한 환경을 조성한다.

특히 최근 정부가 발표한 ‘의료개혁 2차 실해방안’의 비급여 및 실손보험 관리 강화 방안이 담겼다. ‘관리급여’와 ‘미용-성형 목적 병행진료 금지’ 등이다. 

‘안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련’에서는 △필수의약품‧치료재료 등의 안정적 공급 지속 △혁신신약‧신의료기기 등의 진입 도 개선 △건강보험 데이터 개방․활용 확대 △WHO, OECD 등 국제협력 지원 등이 논의됐다.

■ 침습적 지혈기구 필수급여 전환· 응급 복부수술 지원 시범사업 추진 

GKS편 이번 건정심에서는 ‘혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구의 필수급여 전환’과 ‘외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업 추진’도 의결됐다. 

이에 따라 혈관 중재적 시술 후 침습적 지혈기구를 사용한 행위를 現선별급여(본인부담 50% 또는 80%)에서 지혈이 어려운 일부의 경우에는 필수급여(본인부담 20%, 산정특례 적용 시 5%)로 전환한다. 

앞으로는 혈관 중재적 시술시 2mm(6Fr)이상 크기의 도관 사용, ECMO 적용 후 도관 제거 등 지혈이 어려운 경우에는 침습적 지혈기구를 사용하고 필수급여로(본인부담 20%, 산정특례 적용시 5%) 전환할 수 있게 됐다.

또한 정부는 지역병원 육성을 통한 필수‧지역의료 강화를 위해 지역 내 외과병원의 응급 복부 수술 역량 강화 및 협력체계 구축 지원 시범사업을 추진한다.

24시간 응급 복부 수술이 가능한 역량을 갖춘 지역병원(상급종합병원 제외)을 대상으로 응급 복부수술에 대한 가산 및 지역지원금 등을 지원할 예정이다.

응급수술 가산의 경우 응급복부수술(62개)을 시행한 경우 수술 및 관련 마취료를 100% 가산하고 응급수술 기능 유지를 위해 지역응급의료센터 등에 지원 중인 가산 수준을 고려해 비상진료 종료 시까지 한시적으로 100% 추가 가산한다는 방침이다.

이에 더해 응급수술 인프라 및 의료이용 현황, 인구구조 등을 종합해 인프라 부족 지역은 수술 가산뿐만 아니라 지역지원금을 차등 지급할(기관별 최대 3억 원) 계획이라고 설명했다.